KULAK HASTALIKLARI, BAŞDÖNMESİ (VERTİGO) ve ÇINLAMA (TİNNİTUS)

Kulak ağrısı dış, orta ve iç kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya  çıkabileceği gibi; ağız, boğaz, yutak, gırtlak ve boyun hastalıklarında da yansıyan kulak ağrıları görülebilir. Bunun nedeni kulak çevresinin söz konusu bölgelerin duyusal sinirleri ile ilişkide olmasıdır. Örneğin kulak kemiği altından boğaza doğru seyreden bir kemiksel uzantının (styloid proses) normalden daha uzun olması durumunda, yutak bölgesine bası olması nedeniyle aynı taraf kulak çevresinde ağrı ortaya çıkabilir.

Kulak kepçesi, dış kulak yolu, orta kulak ve iç kulak birbirlerine komşu olmakla beraber bağımsız olarak gelişen ve kendilerine özel hastalıkları olan; kulak kemiğin (temporal kemik) bölümleridir. Kulak kepçesi çevresinde içinden akıntı gelen bir delik varlığında iltahaplı doğumsal keseden; üzerinde kabuklanma ve geçmeyen yara varlığında ise bir tümörden kuşkulanılmalıdır.

Dış kulak yolu su, sabun ve kozmetik maddelerle temas halinde olduğunda; özellikle alerjik bünyeli olan ve kulağını sık sık karıştıran kişilerde iltihaplanabilir. Bazen dış kulak yolunda kemik kabartılar (ekzostoz, osteom) bulunabilir. Bu kemik kabartılar büyük olduklarında, dış kulak yolu salgısının (serumen) kendini temizlemesine engel olabilirler ve dış kulak yolu iltihabı (otitis eksterna) ile sık kulak kiri (buşon) gelişmesine neden olurlar. Bazı büyük osteomlar işitme kaybına neden olabilirler. Dış kulak yolunu döşeyen deri çok incedir, zedelendiğinde dış kulak yolu iltihabı veya dış kulak yolu mantar enfeksiyonu (otomikoz) ortaya çıkar. Her ikisinde de kulakta ağrı, işitme kaybı, akıntı ve şiddetli kaşıntı görülür. Dış kulak yolu iltihapları sıklıkla yazın, nemli ve ıslak havalarda ve havuz ve deniz mevsiminde ortaya çıkar (yüzücü kulağı). Dış kulak yolu iltihapları ve dış kulak yolu mantarı ağızdan alınan veya damla tarzı ilaçlarla yeterli tedavi edilemez; mutlaka bir kese şeklinde olan dış kulak yolu içindeki iltihap, döküntüler ve hastalıklı deri dokularının temizlenmesi ve dış kulak yolu içine fitil şeklinde pansumanların uygulanması gerekir.

Normal kulak zarı, sedefi beyaz ve şeffaf renkte olup, gergin bir yapıdadır, ön alt kadranda yansıyan ışık üçgeni seçilebilir.

Sağlam kulak zarı orta kulak boşluğunu dış ortamdan ayırır. Kulak zarının görevi  üzerine gelen ses dalgalarının orta kulak kemikçiklerine iletmektir. Orta kulak kemikçikleri ise (çekiç, örs, üzengi) ses basıncını katlanarak artırdıktan sonra ve iç kulağa iletmekle görevlidirler.

Kulak zarı ve kemikçik hastalıklarında sesin iletimi bozularak işitme kaybı ortaya çıkar; iç kulak fonksiyonunun sağlam olduğu bu tip işitme kayıpları ”iletim tipi işitme kaybı” olarak adlandırılırlar.  Kulak zarı bir iltihaplanma (enfeksiyon) sonrasında veya patlama, kulağa tokat gelmesi, dalma ve uçuş gibi ani basınç değişikleri nedeniyle  delinebilir. Akut otitis media ani başlangıçlı orta kulak iltihabıdır, genellikle kulak ağrısına ateş de eşlik eder. İltihaplı kulak zarı önceleri kızarır, sonra bombeleşir ve delinerek orta kulak boşluğundaki iltihap dışarı akar. Kulak zarının delik olması durumunda sıklıkla kulak akıntısı da vardır. Çınlama, uğultu ve başdönmesi de görülebilir. Kronik orta kulak iltihaplarında kulak zarında kalıcı yapısal bir değişiklik (perforasyon: zarda delik) vardır ve tedavi edilmediğinde ilerleme gösterebilir.

İletim tipi işitme kaybının sık görülen nedenlerinden biri de de otosklerozdur (kireçlenme). Bu hastalıkta iç kulağın salyangoz bölümünün kabuğunda kireçlenme oluşur ve üzengi kemiği iç kulağa girdiği oval pencere bölgesinde hareketsizleşir. Hastalığın iç kulağı tutmadığı durumlarda kireçlenen üzengi kemiği çıkarılır; iç kulağa yeni bir delik açılır ve örs kemiği ile bu yeni pencere arasına bir suni protez kemikçik yerleştirilerek, kulak zarından iç kulağa doğru ses iletimi yeniden sağlanır. Stapedotomi denilen bu ameliyat mikroskop altında kulak içinden yapılan bir cerrahi girişimdir.

Östaki tübü burnun gerisinde genizde yer alan kıkırdak ve kemikten oluşmuş bir boru biçimindedir. Çocuklarda daha kısa, dar ve yatay konumdadır, bu nedenle görevlerini yerine getirmede sık sık zorlanır. Östaki tübü orta kulak boşluğunun havalanmasını ve basınç eşitlemesini sağlar. Yani uçma, dalma ve yükseğe tırmanma gibi atmosfer basıncının eşitlenmesi gereken durumlarda östaki tübünün normal çalışması şarttır. Östaki tübü ayrıca genizdeki salgıların orta kulağa kaçmasını ve orta kulak salgılarının genize boşalmasını da sağlamaktadır.  Burun, sinüs veya geniz hastalıkları sonucu östaki tübünün fonksiyonu bozulursa orta kulak havalanamaz ve kulak zarı çöker. Zamanla orta kulak içinde sıvı toplanır ve sık tekrarlayan orta kulak iltihapları oluşur.

Kulak zarı çökünce kemikçiklere yapışarak onları eritebilir, çöküntü içindeki birikintiler kötü kokulu kulak akıntısına neden olur ve genişleyen çöküntü kulak arkası kemiğin (mastoid) içine doğru ilerleyebilir.

Tedaviye yanıtsız kulak zarı çökmelerinde östaki tübü fonksiyonunu bozan nedenlerin (geniz eti, bademcik, sinüzit, burun eti, burun kemiği eğriliği) düzeltilmesi gerekir. Bozulan östaki tübü fonksiyonunun geri dönmesi beklenene kadar orta kulaktaki sıvının alınması, orta kulağın uzun süreli havalanmasının sağlanması ve orta kulak ile atmosfer basıncının eşitlenmesi de gerekir. Bu amaçla kulak zarına mikroskop altında açılan bir delik içinden tüp (ventilasyon tübü, havalandırma tübü, basınç eşitleyici tüp) yerleştirilir. Çocuk yaş grubunda sıklıkla geniz eti, bademcik ve orta kulağa tüp takılması ameliyatları birlikte yapılmaktadır (adenotonsillektomi, adenoidektomi, ventilasyon tübü uygulaması). Bazen östaki tübü sürekli olarak açık durumdadır (patulöz: patent östaki); bu durumda solunum ile kulak zarının hareket etmesi nedeniyle kişi sürekli olarak hasta kulakta nefes seslerini duyar. Patülöz östaki tübüne yol açan nedenlerin ortadan kaldırılması ve ventilasyon tübü uygulanması ile tedavi edilir.

Kronik orta kulak iltihaplarında kulak zarında yapısal bir değişiklik (delik, kireçlenme, çökme, yapışma gibi) vardır. Sık tekrarlayan kulak akıntısı ve işitme kaybı görülür. Uğultu ve çınlama ile bazen başdönmesi de eşlik edebilir. İlerleyici kronik orta kulak iltahapları nedeniyle yaşamı tehdit edebilecek ciddi komplikasyonlar (menenjit, beyin absesi, beyincik absesi) ortaya çıkabilir.

 

Kronik orta kulak hastalıklarının tedavisi cerrahidir. Temel amaç hastalıktan arınmış, sağlıklı bir şeklide havalanan ve kendi kendini temizleyebilen bir orta kulak boşluğu oluşturmaktır. Bunun yanında işitmenin de düzeltilmesi hedeflenir; bu amaçla yeni bir kulak zarı yapılır ve yeni kulak zarı ile iç kulak arasındaki iletim zinciri yeniden oluşturulur. Kronik orta kulak iltihaplarının cerrahi tedavisinde bazen sadece orta kulağa değil, kulak arkası kemiğe (mastoid) de müdahale edilir ve hastalık temizlenir. Hastalığın yaygınlığı ve kemiğin gelişim durumuna göre açılan kemik boşluk kapatılır veya orta kulak boşluğu genişletilmiş hale getirilir.

Yüzün hareketini sağlayan sinir (fasiyal sinir) beyinden çıktıktan sonra kulak kemiği içine girer ve iç kulak komşuluğunda ilerleyerek orta kulakta vücudun en uzun kemik kanalı içinde seyreder. Yüz siniri içinde ayrıca göz yaşarmasını sağlayan sinir lifleri, dilin ön kısmının tad duyusunu taşıyan lifler ve kulak kepçesinin bir bölümünün dokunma ağrı duyusunu taşıyan lifler bulunur. Yüz sinirinin bu uzun kemik kanal içinde sıkışması sonucunda yüz felci (Bell paralizisi) ortaya çıkar; uçuk etkeni virüslerin (herpes, uçuk) neden olduğu enfeksiyon sonucunda sinirin ödem nedeniyle şişerek kemik kanal içinde sıkıştığı düşünülmektedir. İlaç tedavisi ve fizik tedavi ile yeterli düzelme göstermeyen yüz felçlerinde ameliyat ile sinirin içinde sıkıştığı kemik kanal açılarak sinir ödemi giderilir (fasiyal sinir dekompresyonu). Kafa trauması sonrasında oluşan kulak kemiği kırıklarında (temporal kemik fraktürü) da, yüz siniri felci ortaya çıkabilir. Bu olgularda siniri sıkıştıran kemik parçaların alınması veya sinir içi pıhtıların ortadan kaldırılması amacıyla cerrahi girişim gereklidir.

Orta kulakta iyi ve kötü huylu tümörler bulunabilir. En sık görülen glomus tümöründe nabız atımı şeklindeki kulak çınlaması veya uğultusu tipikdir.

İç kulakta sese duyarlı tüylü hücreler ve sesi beyine ileten işitme siniri lifleri yer alır. Doğumsal iç kulak bozukluklarında sensoriyel (iç kulak tipi) tipte işitme kaybı vardır ve bu hastaların tedavisinde biyonik kulak ameliyatı (koklear implant) uygulanır. Ayrıca işitme cihazından yarar göremeyecek düzeydeki işitme kayıplarında da ameliyatla yerleştirilen işitme cihazlar (implante edilen işitme cihazı) veya biyonik kulak ameliyatı (koklear implant) gerekebilir. İmpante edilen işitme cihazı, dışta görülür herhangi bir kısım olmadan, işitme cihazının ameliyatla kulak içine yerleştirilmesi ile uygulanır. Koklear implantasyon (biyonik kulak ameliyatı) ise, esasen iç kulak içine yerleştirilen bir elektrod ve buna bağlı olan bir işlemci aracılığı ile işitme sinirinin elektriksel olarak uyarılmasıdır.

İç kulak işitme yanında dengeyi de sağlayan organdır. Baş ve vücudun uzay içindeki hareketleri, ancak her iki iç kulağın birbirleri ile ve diğer denge organlarıyla koordine çalışması sonucunda algılanabilir. Bu dengenin bozulması durumunda başdönmesi (vertigo) ve anormal göz hareketleri (nistagmus) ortaya çıkar. Ani başlangıçlı başdönmesine bulantı ve bazen kusma ile çınlama da eşlik edebilir. Vertigo meydana getiren iç kulak hastalıkları arasında BPPV, Meniere hastalığı, Labirentit, Ani işitme kaybı, ilaç yan etkisi (ototoksisite) yer alır.

Vertigo nedeninin anlaşılması ve giderilmesi için her olguda ayrıntılı işitme ve denge testlerinin yapılması gereklidir. Detaylı incelemelerin yapılması ile denge siniri kaynaklı tümörler (akustik nörinom, vestibüler şvannom) erken dönemde saptanabilir. BPPV (Ataklar halinde gelen iyi huylu pozisyonel başdönmesi) en sık vertigo nedenidir. Bu tabloda iç kulak yarım daire kanallarında serbestçe dolaşan veya yapışık durumdaki iç kulak parçacıklarının hareketi nedeniyle baş hareketleri sonrasında kısa süreli ve şiddetli vertigo ile bulantı ve bazen kusma görülür. BPPV tanısı pozisyonel testler ile konur, hastalıklı yarım daire kanalı ve hastalığın şekli anlaşıldıktan sonra uygun yerleştirme ve/veya serbestleştirme manevraları yapılarak iç kulak parçacıkları yarım daire kanalları içinden temizlenir. Meniere hastalığı tekrarlayan uzun süreli baş dönmesi ve işitme kaybı atakları ile seyreder. Meniere hastalığında iç kulakta sıvı basıncı artımı (endolenfatik hidrops) nedeniyle ani başlangıçlı ve uzun süreli başdönmesi atakları ve buna eşlik eden işitme kaybı, çınlama ve kulak dolgunluğu görülür. Tedavide genel önlemler ve ilaçlar ilk önce denenir. Yeterli yanıt alınamayan olgularda; uygun seçim kriterlerine göre intratimpanik (kulak içine uygulanan) ilaç tedavileri, endolenfatik kese cerrahisi (iç kulaktaki sıvı toplayıcı kesenin açılması) veya vestibüler nörektomi (denge sinirinin kesilmesi) gibi cerrahi tedaviler gerekir.

Tanı ve tedavisi yapılan kulak hastalıkları

Otoskleroz

Otomikoz (Kulak mantarı)

Barotrauma (Basınç değişikliği ile ortaya çıkan orta kulak rahatsızlığı)

Akut ve Efüzyonlu Otitis Media (Ani Başlangıçlı ve Orta kulakta sıvı olan Orta Kulak Hastalıkları)

Kronik Otitis Media (Müzmin Orta Kulak Hastalıkları)

Kongenital Aural Atrezi (Doğumsal Dış ve Orta Kulak Yapısal Bozuklukları)

Fasiyal Sinir Hastalıkları (Yüz Siniri Felci ve diğer yüz siniri hastalıkları)

Koklear İmplantasyon (Biyonik kulak ve İşitme Protezi Uygulamaları)

Akustik Nöroma (Denge Sinirinden kaynaklanan beyin tümörü)

Labirentit (İç Kulak enfeksiyonları)

Temporal Kemik Kırıkları (Kulak Kemiği Kırıkları)

Temporal Kemik Tümörleri (Dış, orta ve iç kulak Tümörleri)

Anterior ve Lateral Kafatabanı Lezyonları (Ön ve Yan Kafatabanı hastalıkları)

Vertigo (Başdönmesi)

Tinnitus (Kulak Çınlaması)

Ménière Hastalığı

BPPV (Ani baş hareketleri ile ortaya çıkan başdönmesi)

Periferik Vestibüler Hastalıklar (İç Kulak Hastalıkları)